Прививка от гриппа

Уважаемые родители, напишите ваше согласие/ отказ на прививку от гриппа.
Согласие/отказ необходимо принести срочно !!! 

Пример формы согласия/отказа:
Я, ФИО, даю согласие/отказываюсь (с указанием причины) на прививку от гриппа моему ребенку, ФИ ребенка, класс.
Число, подпись